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    Provincia/Probintzia (requerido)

    Teléfono móvil/Mugikorra

    Teléfono fijo/Telefonoa

    DATOS BANCARIOS/BANKUKO DATUAK (requeridos)

    Entidad/Entitatea
    4 dígitos/4 digitu

    Oficina/Bulegoa
    4 dígitos/4 digitu

    Control/Kontrola
    2 dígitos/2 digitu

    Cuenta/Kontua
    10 dígitos/10 digitu

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